Keine Amtshaftung der Krankenkasse bei erst auf Widerspruch erfolgter Bewilligung einer Mutter-Kind-Kur

BGB §§ 839 I, 253 II; GG Art. 34 Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung ist weder Organ noch Vertreter oder Erfüllungsgehilfe der Krankenkasse. Ein etwaiges Verschulden des MDK kann der Krankenkasse daher grundsätzlich nicht zugerechnet werden. Die Pflicht der Krankenkasse zur erneuten Sachverhaltsermittlung besteht nur dann, wenn das Gutachten Anhaltspunkte für offensichtliche Unrichtigkeiten, Lücken oder Missverständnisse des Gutachters enthält. (Leitsatz der Verfasserin) OLG Saarbrücken, Urteil vom 02.07.2015 - 4 U 89/14, BeckRS 2015, 14458

Anmerkung von 
Rechtsanwältin Ilka Turnau, Plagemann Rechtsanwälte Partnerschaft mbB, Frankfurt am Main

Aus beck-fachdienst Sozialversicherungsrecht 04/2016 vom 19.02.2016

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Sachverhalt

Die Klägerinnen zu 1) und 2) – Mutter und Tochter – beantragten bei der beklagten Krankenkasse am 16.02.2012 die Gewährung einer Mutter-Kind-Kur wegen eines schweren vegetativen Erschöpfungszustandes und chronischen Wirbelsäulenleidens der Mutter sowie rezidivierende Infekte, Schlafstörungen und Unruhe des Kindes. Mit Bescheid vom 02.03.2012 lehnte die beklagte Krankenkasse den Antrag nach Einholung eines MDK-Gutachtens ab. Der MDK verneinte in einer kurzen Stellungnahme die Notwendigkeit einer Kur, weil die Klägerin zu 1) in Elternzeit und Partnerschaft lebe und psychosoziale Belastungen nicht ersichtlich seien. Im anschließenden Widerspruchsverfahren holte die Beklagte ein weiteres Zusatzgutachten des MDK ein und bewilligte daraufhin am 25.07.2012 die Mutter-Kind-Kur.

Die Klägerinnen zu 1) und 2) begehren mit ihrer Klage Schmerzensgeld aus Amtshaftung. Die Beklagte habe gegen ihre Pflicht zum rechtmäßigen Verwaltungshandeln verstoßen, da sie dem MDK nicht alle relevanten Unterlagen zur Verfügung gestellt habe. Ferner habe der MDK aus den Umständen, dass die Klägerin zu 1) in Partnerschaft lebe und sich in Elternzeit befunden habe, falsche Schlüsse auf das Nichtbestehen einer psychosozialen Belastungssituation gezogen. Die Beklagte hätte dies erkennen müssen und die Pflicht gehabt, nachzufragen. Wegen der pflichtwidrigen Ablehnung des Antrags habe sich der pathologisch angespannte Zustand der Familie über mehr als ein halbes Jahr verlängert.

Die gegen das zurückweisende Urteil des LG eingelegte Berufung begründen die Klägerinnen weiterhin damit, dass die Beweiswürdigung nicht mit § 286 ZPO in Einklang zu bringen sei, da die Beklagte bei richtiger Anwendung der Beweisregeln beweisfällig und zu verurteilen gewesen wäre, zumal die von der Beklagten an den MDK übersandte Beratungsunterlage lediglich stichwortartig die Situation der Klägerinnen enthalten habe.

Entscheidung

Das OLG wies die Berufung gegen das Urteil des LG Saarbrücken vom 10.06.2014 zurück. Es ließ offen, ob sich der Anspruch der Klägerinnen auf die beantragte Leistung nach § 24 SGB V oder § 41 SGB V richte, da in Bezug auf keinen dieser Ansprüche eine Amtspflichtverletzung vorliege.

Die Beklagte sei verpflichtet, eine gutachterliche Stellungnahme des MDK nach § 275 SGB V einzuholen und diesem hierfür sämtliche erforderlichen Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen. Den beweisbelasteten Klägerinnen sei nicht der Nachweis gelungen, dass die Beklagte eine dieser Pflichten verletzt habe. Insbesondere stelle das stichwortartige Ausfüllen der formularmäßigen Beratungsunterlage bereits aus rechtlichen Gründen keine Pflichtverletzung der Beklagten dar, da gemäß  Ziffer 7.3.1 der Begutachtungs-Richtlinie der Gutachter des MDK in der sozialmedizinischen Fallberatung zu entscheiden habe, ob der Antrag abschließend beurteilt werden kann.

Ein eventuelles Verschulden des MDK wegen einer Fehlbegutachtung sei der Krankenkasse nicht zuzurechnen, da der MDK weder als Organ noch als Vertreter oder Erfüllungsgehilfe der Krankenkasse auftrete. Nur dann, wenn die gutachterliche Stellungnahme des MDK aus der Sicht eines objektiven Dritten Anhaltspunkte für offensichtliche Unrichtigkeiten, Lücken oder Missverständnisse des Gutachters aufweise, sei die Krankenkasse zur weiteren Sachverhaltsermittlung verpflichtet. Aus der Einholung eines Zusatzgutachtens im Widerspruchsverfahren und die anschließende Befürwortung des Kur-Antrags könne jedenfalls nicht darauf geschlossen werden, dass die erste Stellungnahme des MDK im Zeitpunkt der ablehnenden Erstentscheidung der Beklagten offenkundig unzulänglich gewesen wäre.

Praxishinweis

1. Entgegen der Auffassung des OLG Saarland haftet die beauftragende Krankenkasse auch für Fehler des mit der gutachterlichen Stellungnahme nach § 275 SGB V betrauten Sachverständigen des MDK, sofern der MDK privatrechtlich organisiert ist. Dies entschied der BGH in seinem Urteil vom 22.06.2006 (BeckRS 2006, 08061). Eine persönliche Haftung des beim MDK angestellten Arztes nach Art. 34 Satz 1 GG ist ausgeschlossen, da die Gutachtertätigkeit einen Bestandteil der von der Versicherung ausgeübten öffentlich-rechtlichen Tätigkeit bildet und der Sachverständige in Ausübung eines ihm kraft Gesetzes anvertrauten öffentlichen Amtes handelt.

2. Das OLG Koblenz entschied in seinem Beschluss vom 16.10.2012 (FD-SozVR 2013, 351151), dass eine Fehleinschätzung durch den MDK keinen Amtshaftungsanspruch des Versicherten gegen den MDK auslöst, wenn ihm ein Schadensersatzanspruch gegen seinen Hausarzt als anderweitige Ersatzmöglichkeit zusteht.

3. Zu der Frage der Zurechnung von Fehlern des MDK im Verhältnis zwischen Krankenkasse und Krankenhaus vgl. BSG, Urteil vom 16.05.2012 (BeckRS 2012, 70588).

4. § 17 Abs. 1 Nr. 1 SGB I normiert, dass die Leistungsträger verpflichtet sind, darauf hinzuwirken, dass jeder Berechtigte die ihm zustehenden Sozialleistungen in zeitgemäßer Weise, umfassend und zügig erhält. Nach einhelliger Auffassung löst ein Verstoß gegen § 17 SGB I Amtshaftungsansprüche aus. So stellt nach dem BGH in ständiger Rechtsprechung die Pflicht eines jeden Amtsträgers, Anträge mit der gebotenen Beschleunigung zu bearbeiten, eine ungeschriebene Amtspflicht dar.