Krankenkasse muss bei verspätet entschiedenem Leistungsantrag Kosten für Schmerztherapie mit Cannabis tragen

Krankenkassen sind verpflichtet, die Kosten für Cannabisblüten zur Schmerztherapie zu tragen, wenn sie über einen entsprechenden Leistungsantrag des Versicherten verspätet entscheiden, also die gesetzliche Fünfwochenfrist des § 13 Abs. 3a SGB V nicht einhalten. Das geht aus einem Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 22.01.2016 hervor (Az.: S 8 KR 435/14).

Streit um Kostenübernahme für Cannabisblüten zur Schmerzbehandlung

Im konkreten Fall ging es um einen Versicherten aus Witten, der nach einem Unfall an schweren chronischen Schmerzzuständen leidet und über eine betäubungsmittelrechtliche Sondergenehmigung zum Erwerb von Medizinal-Cannabisblüten verfügt. Die Krankenkasse Barmer GEK holte eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) ein und lehnte die Kostenübernahme zweieinhalb Monate nach Antragstellung ab, weil es sich bei Cannabisblüten weder um ein Arzneimittel noch um eine Rezepturvorbereitung handele. Auch stünden für den Versicherten geeignete analgetisch wirksame Medikamente zur Verfügung.

SG: Fünfwochenfrist nicht eingehalten

Auf die Klage des Versicherten hat das Sozialgericht Dortmund die Barmer GEK verurteilt, die Kosten für die monatliche Versorgung des Klägers mit 56g Cannabisblüten entsprechend der Verordnung des behandelnden Arztes zu tragen. Zur Begründung führte das Gericht aus, die Barmer GEK habe die gesetzliche Fünfwochenfrist des § 13 Abs. 3a SGB V zur Entscheidung über den Leistungsantrag des Klägers nicht eingehalten und ihn nicht über die Gründe hierfür rechtzeitig schriftlich informiert.

Gesetzlich fingierte Genehmigungsfiktion eingetreten

Damit trete eine Genehmigungsfiktion ein, unabhängig davon, ob die Krankenkasse tatsächlich leistungspflichtig sei, so das SG. Durch die gesetzlich fingierte Leistungsgenehmigung mit Fristablauf sei die Leistungsberechtigung wirksam verfügt und die Beklagte mit allen Einwendungen ausgeschlossen. Eine nachträgliche inhaltliche Überprüfung laufe dem Zweck der Genehmigungsfiktion des Patientenrechtegesetzes aus dem Jahr 2013 entgegen, generalpräventiv die Zügigkeit des Verwaltungsverfahrens der Krankenkassen zu verbessern, so das Gericht.