Keine Vergütung für minderqualifizierte Pflege

BGB § 611; SGB V §§ 37, 132a Soweit die eingesetzten Pflegekräfte nicht über die in dem Pflegevertrag vorausgesetzte Qualifikation verfügen, entfällt jeglicher Anspruch auf Vergütung. Dies gilt unabhängig davon, ob die Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht wurden. (Leitsatz des Verfassers) BGH, Urteil vom 08.10.2015 - III ZR 93/15, BeckRS 2015, 17901

Anmerkung von
Rechtsanwalt Prof. Dr. Hermann Plagemann, Plagemann Rechtsanwälte Partnerschaft mbB, Frankfurt am Main

Aus beck-fachdienst Sozialversicherungsrecht 01/2016 vom 08.01.2016

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Sachverhalt

Die Klägerin, die einen Pflegedienst betreibt, macht gegen die Beklagte restliche Vergütungsansprüche aus einem Vertrag über ambulante Pflegeleistungen geltend.

Die Beklagte ist die Mutter des im Mai 2010 geborenen schwerbehinderten Kindes, das aufgrund einer rechtsseitigen Zwerchfellhernie intensiver medizinischer Pflege bedarf. Die Beklagte und ihr Sohn sind privat krankenversichert. Die private Krankenversicherung erkannte die medizinische Notwendigkeit der häuslichen Intensiv- und Behandlungspflege an, und zwar auf Grundlage eines Stundensatzes von 35 EUR. In dem zwischen Klägerin und Beklagten abgeschlossenem Vertrag über „ambulante pflegerische Leistungen“ heißt es, dass der Pflegedienst einen Vertrag nach § 132a Abs. 2 SGB V mit den gesetzlichen Krankenkassen abgeschlossen habe. Auf der Homepage der Klägerin heißt es unter der Aussage „Qualität schafft Vertrauen“, dass bei dem Pflegedienst ausschließlich fest angestellte examinierte Kinderkrankenpflegekräfte, welche kontinuierlich durch Fortbildungen weitergebildet werden, arbeiten. Im Zeitraum von August 2010 bis November 2012 erbrachte die Klägerin Pflegeleistungen und rechnete diese mit dem vereinbarten Stundensatz monatlich gegenüber der Beklagten ab, die die Rechnungen bei der privaten Krankenversicherung einreichte. Mit Schreiben vom 01.11.2012 kündigte die Beklagte den Pflegevertrag und beauftragte einen anderen Pflegedienst. Mit der Klage verlangt die Klägerin Zahlung der noch offenen Vergütung für die im Zeitraum von Juni bis November 2012 erbrachten Pflegeleistungen i.H.v. 40.445 EUR. Die Beklagte hat aus eigenem und abgetretenem Recht der privaten Krankenversicherung mit angeblichen Schadenersatz- bzw. Rückforderungsansprüchen die Aufrechnung erklärt und vorgetragen, die Pflegeleistungen seien entgegen der vertraglichen Vereinbarung nicht von in Deutschland anerkannten Kinderkrankenschwestern bzw. Fachpflegekräften erbracht worden. In der Revisionsinstanz macht die Beklagte nur noch geltend, jedenfalls hätten die von der in Bulgarien ausgebildeten Kinderkrankenschwester geleisteten 1800 Pflegestunden nicht abgerechnet werden dürfen.

Das LG hat der Klage stattgegeben, das OLG die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Auch wenn die Klägerin die Leistungen durch geringer qualifiziertes Personal erbracht hat, änderte dies am Vergütungsanspruch nichts. Dieser für die ärztliche Heilbehandlung entwickelte Maßstab gelte – so das OLG – auch für Pflegedienste, die von nicht hinreichend qualifiziertem Personal geleitet würden. Dagegen richtet sich die Revision der Beklagten mit dem Ziel der Abweisung der Klage.

Entscheidung

Der BGH hebt das Urteil des OLG auf, welches den Zahlungsanspruch aus § 611 BGB herleitet.

Entgegen der Auffassung des OLG hat – so der BGH – die Klägerin keinen Vergütungsanspruch soweit die eingesetzten Pflegekräfte nicht über die im Pflegevertrag vorausgesetzte Qualifikation verfügen. In der gesetzlichen Krankenversicherung führt das Unterschreiten der nach dem Pflegevertrag vereinbarten Qualifikation auch dann zum vollständigen Entfallen des Vergütungsanspruchs, wenn die Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht wurden (vgl. BGH, NJW 2014, 3170). Dieser „streng formalen Betrachtungsweise“ liegt die st.  Rspr. des BSG zum Vertragsarztrecht und zum Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung zugrunde, wonach Bestimmungen, die die Vergütung ärztlicher oder sonstiger Leistungen von der Erfüllung bestimmter formaler oder inhaltlicher Voraussetzungen abhängig machen, innerhalb dieses Systems zu gewährleisten haben, dass sich die Leistungserbringung nach den für diese Art der Versorgung geltenden gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen vollzieht. Dies wird dadurch erreicht, dass dem Leistungserbringer für Leistungen, die unter Verstoß gegen derartige Vorschriften bewirkt werden, auch dann keine Vergütung zusteht, wenn diese Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht wurden und für den Versicherten geeignet und nützlich sind. Um eine den praktischen Erfordernissen entsprechende Qualitätskontrolle zu gewährleisten, können die Krankenkassen auf formalen Ausbildungs- und Weiterbildungsqualifikationen bestehen mit der Folge, dass die Abrechenbarkeit von Leistungen streng an die formale Qualifikation des Personals anknüpft.

Der BGH betont noch, dass der Pflegevertrag auch auf die sozialrechtlichen Abrechnungsgrundsätze Bezug nehme, so dass die Abrechenbarkeit der erbrachten Pflegeleistungen - unbeschadet der Mitgliedschaft in einer privaten Pflegeversicherung – nach den Grundsätzen des Sozialrechts zu beurteilen ist.

Praxishinweis

1. Der BGH stellt ausdrücklich fest, dass die Beklagte die erbrachten Pflegeleistungen nicht beanstandet hat. Auch im Kündigungsschreiben stellt sie die Qualität der Pflegeleistungen nicht in Frage. Die Beklagte selbst hatte damals bekräftigt, die noch offenen Rechnungsposten schnellstmöglich auszugleichen. Eine bloße Schlechtleistung würde i.Ü. – so der BGH – nicht zur Kürzung des Vergütungsanspruchs führen, da dem Dienstvertragsrecht eine Minderung der vertraglichen Vergütung fremd ist (Hinweis auf BGH, NJW 2002, 1571). Vor diesem Hintergrund erscheint die Anwendung der durch das SGB V regulierten Leistungserbringung sehr zweifelhaft: Wozu gibt es dann noch eine private Pflegeversicherung als Alternative zur gesetzlichen? Typisch für privatrechtliche Vertragsverhältnisse ist die Übernahme von Verantwortung – gerade was die „Qualität“ der Dienstleistung anlangt. Wenn die Leistung als ordnungsgemäß „abgenommen“ wird, ist es widersprüchlich, die Vergütung mit der Begründung zu verweigern, es fehle an der Qualifikation.

2. Im Jahre 2012 galt für bulgarische Pflegekräfte, dass diese als Angestellte nur tätig werden konnten, wenn eine Arbeitserlaubnis nach § 284 SGB III vorlag. Dies war offensichtlich nicht der Fall. Der BGH lässt offen, ob die auf der Homepage versprochene „Festanstellung“ schon zur Qualifikation gehört. Dies ist zu verneinen. Es ist nun zu prüfen, ob die Ausbildung zur Kinderkrankenschwester in Bulgarien der Ausbildung im Inland „gleichwertig“ ist. Schlussendlich muss die Frage erlaubt sein, ob der Arzt, der die häusliche Krankenpflege verordnet hat, seiner Aufsichtspflicht ausreichend nachgekommen ist, wenn man eine so strenge Betrachtung wie der BGH zugrunde legt.

3. Das BSG hat entschieden, dass eine Krankenkasse im Wege der Widerklage gegen die Mutter eines schwerbehinderten Kinders vorgehen kann, soweit diese mit dem Pflegedienst Leistungsnachweise gefälscht hat (BeckRS 2015, 73334). Hier ist der Rechtsweg zu den Sozialgerichten gegeben. Die beklagte Kasse warf der Klägerin Täuschungshandlungen gemeinsam mit dem Inhaber des Pflegedienstes vor.