Krankenkasse muss adipöser Frau Magenbypass-Operation bezahlen

Das Sozialgericht Düsseldorf hat der Klage einer adipösen Frau auf Gewährung einer Magenbypass-Operation stattgegeben. Die konservativen Behandlungsmethoden seien bei der Klägerin erschöpft. Dies könne auch durch ein medizinisches Sachverständigengutachten festgestellt werden (Urteil vom 24.09.2015, Az.: S 27 KR 351/14).

Adipöse Klägerin begehrt Kostenübernahme für Magenbypass-OP

Die Klägerin ist bei der beklagten Krankenkasse gesetzlich krankenversichert. Sie wiegt bei einer Körpergröße von 1,69 Metern 124 Kilogramm. Dies entspricht einem Body-Mass-Index (BMI) von 43,4 (Normalgewicht: 18,5 bis 24,99). Trotz seit Jugendtagen immer wieder durchgeführter Diäten, Ernährungsberatungen und sportlicher Aktivitäten gelang es der Klägerin nicht, eine anhaltende Gewichtsreduktion herbeizuführen. Ärztlicherseits wurde der Klägerin bescheinigt, dass die konservative Therapie bei ihr erschöpft und eine relevante Gewichtsreduktion nicht mehr zu erwarten sei. Die Klägerin beantragte daher bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine sogenannte bariatrische Operation. Dabei wird ein Magenbypass gelegt. Die Beklagte lehnte dies ab und verwies auf das negative Votum des medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK). Dagegen klagte die Klägerin beim SG.

SG: Erschöpfung konservativer Behandlungsmethoden durch Gutachten festgestellt

Das SG hat der Klage stattgegeben. Ein Eingriff an einem gesunden Organ – hier der Magen – komme zwar nur als letztes Mittel in Betracht. Hier seien die konservativen Behandlungsmethoden aber erschöpft. Entgegen der Rechtsansicht der Beklagten sei dafür nicht zwingend ein sechs- bis zwölfmonatiges ärztlich geleitetes und überwachtes sogenanntes multimodales Therapiekonzept erforderlich. Vielmehr könne auch ein medizinisches Sachverständigengutachten diese Voraussetzungen feststellen. Das Übergewicht der Klägerin habe auch Krankheitswert, da der BMI über 40 liege. An der Motivation der Klägerin zur Einhaltung der ärztlichen Vorgaben für das Ernährungsverhalten im Anschluss an die Operation bestünden keine ernsthaften Zweifel.