SGB XI §§ 14, 15, 36 Blutzuckermessungen im zeitlichen Zusammenhang mit Mahlzeiten und die Vergabe von zusätzlichen Insulindosen stellen auch bei einer modernen pumpengesteuerten Insulintherapie keine verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen dar und bleiben bei der Ermittlung des Grundpflegebedarfs unberücksichtigt. (Leitsatz des Gerichts) LSG Schleswig-Holstein, Urteil vom 26.04.2016 - L 7 P 6/14, BeckRS 2016, 69098
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Anmerkung von
Rechtsanwalt Prof. Dr. Hermann Plagemann, Plagemann Rechtsanwälte Partnerschaft mbB, Frankfurt am Main
Aus beck-fachdienst Sozialversicherungsrecht 13/2016 vom 24.06.2016
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Sachverhalt
Die Beteiligten streiten über einen Anspruch des im Jahr 2005 geborenen Klägers auf Leistungen der sozialen Pflegeversicherung. Der Kläger leidet unter Diabetes mellitus Typ 1. Er ist mit einer Insulinpumpe versorgt. Gleichwohl unterliegt der Blutzucker großen Schwankungen. Zur Sicherung der Stoffwechsellage sind etwa zehn tägliche Blutzuckermessungen sowohl im zeitlichen Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme als auch unabhängig davon erforderlich. Seinen Antrag auf Pflegegeld wies die beklagte Pflegekasse nach Einholung eines Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) ab. Im Gutachten heißt es, der Pflegebedarf in der Körperpflege betrage rund sieben Minuten kalendertäglich. Für die Ernährung veranschlagte die Gutachterin einen Hilfebedarf von durchschnittlich fünf Minuten täglich bei der Nahrungsaufnahme und für die Mobilität zwei Minuten. Daneben bestehe ein umfangreicher Behandlungs- und Pflegeaufwand, der vom Vater des Klägers geleistet werde. Dieser könne nicht als grundpflegerischer Aufwand angerechnet werden. Nach Einholung eines pädiatrischen Gutachtens wies die Pflegekasse den Widerspruch zurück. Das SG hat die Klage abgewiesen. Blutzuckermessungen vor der Nahrungsaufnahme seien nicht Teil der Grundpflege, sondern gehören zur Behandlungspflege. Es handele sich auch nicht um eine verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahme, die untrennbarer Bestandteil einer Verrichtung der Grundpflege sei oder mit einer solchen Verrichtung notwendig in einem unmittelbaren, zeitlichen und sachlichen Zusammenhang stehe. Dagegen richtet sich die Berufung des Klägers. Zum Beleg, dass ein unmittelbarer sachlicher Zusammenhang zwischen Nahrungsaufnahme und Blutzuckerkontrolle bestehe, überreicht er eine Ausarbeitung der Universitätskinderklinik.
Entscheidung
Das LSG weist die Berufung als unbegründet zurück. Gemäß § 14 Abs. 1 SGB XI sind pflegebedürftig Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Laufe des täglichen Lebens auf Dauer in erheblichem Maße der Hilfe bedürfen. Unter Berücksichtigung der Definition in § 14 Abs. 4 SGB XI bejaht das Gericht zwar einen Hilfebedarf, der über den Hilfebedarf eines gesunden gleichaltrigen hinaus geht, allerdings erreicht der Hilfebedarf nicht mehr als 45 Minuten täglich. Maßnahme der Behandlungspflege, die nicht direkt den in § 14 Abs. 4 SGB XI genannten Verrichtungen dienen, stellen grundsätzlich keine Verrichtungen der Grundpflege dar. Dies entspricht auch den Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Begutachtung von Pflegebedürftigen und der Rechts. des BSG (u.a. BSG vom 19.02.1998 – B 3 P 5/97). Die Fortschritte in der Insulintherapie, insbesondere die Etablierung der Insulinpumpenversorgung zur Behandlung des Diabetes Typ 1 geben keinen Anlass, die Blutzuckermessung im Umfeld der Nahrungsaufnahme und die Vergabe einer Korrekturdosis Insulin entgegen der vorgenannten Rechtsprechung als verrichtungsbezogene Behandlungspflegemaßnahme der Grundpflege zuzurechnen. Zwar mag es sein, dass die Pumpentherapie eine zeitliche Entkoppelung von Blutzuckermessung, Nahrungsaufnahme und zusätzlicher Insulinapplikation ermöglicht. Dies trifft zum einen aber schon nicht auf alle Messungen und Insulingaben zu, sondern nur auf diejenigen, die im zeitlichen Zusammenhang mit den Mahlzeiten vorgenommen werden. Zum anderen besteht ein notwendiger zeitlicher Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme nur in den Fällen, in denen starke Blutzuckerschwankungen bestehen und der Blutzucker durch die Kontrollmessungen nicht hinreichend stabilisiert werden kann. Insulininjektionen gehören zur Medikamentenvergabe und nicht zur Nahrungsaufnahme.
Praxishinweise
1. Das Gericht hat die Revision zugelassen. Ab 01.01.2017 gilt ein neues System zur Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit. § 15 SGB XI in der ab 01.01.2017 geltenden Fassung unterscheidet zwischen verschiedenen Modulen. Das Modul 5 enthält Einzelpunkte im Bereich der Bewältigung von und des selbständigen Umgangs mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen. Hier ist in Ziffer 5.6 aufgeführt „Messung und Deutung von Körperzuständen", was wohl auch für Blutzuckermessungen im Sinne des vorliegenden Falles gelten müsste. Nach dem mitgeteilten Sachverhalt dürften die mehrfachen Blutzuckermessungen pro Tag sowie die Insulinkorrekturen diesem Modul zuzuordnen sein. Bei mehr als drei Maßnahmen pro Tag würde dies zwei Einzelpunkte in dem Modul ergeben, die nun nach Maßgabe des § 15 Abs. 2 Satz 8 SGB XI unterschiedlich zu gewichten sind. Einiges spricht dafür, dass der Kläger nach dem neuen Recht einen die Leistungspflicht auslösenden Pflegegrad erreicht.
2. Bezieht man die Blutzuckermessungen und die Insulingabe in den Bereich der Grundpflege mit ein, kann dies Auswirkungen auf die dem Kläger daneben ggf. zustehenden Ansprüche auf Leistungen der häuslichen Krankenpflege gem. § 37 SGB V haben.
