Versorgungsvertrag zwischen Heim und Pflegekasse setzt Tagesgestaltungs-Angebot voraus

Eine stationäre Einrichtung hat nur dann gegen die Landesverbände der Pflegekassen einen Anspruch auf den Abschluss eines Versorgungsvertrages für die vollstationäre Pflege, wenn die stationäre Einrichtung auch ein Angebot im Bereich der Tagesgestaltung vorhält. Dies hat das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen entschieden (Urteil vom 17.09.2015, Az.: L 15 P 36/12, BeckRS 2016, 67101).

Im konkreten Fall keine Angebote für Tagesgestaltung

Dem liegt der Fall des klagenden stationären Pflegeheimes zugrunde, das ausschließlich behinderte Menschen mit einer Pflegestufe aufnimmt und nach Art eines Pflegeheims versorgt, allerdings den Bewohnern keine eigenen Angebote im Bereich der Tagesgestaltung macht. Die Bewohner werden vielmehr tagsüber regelmäßig für sieben bis acht Stunden in eine Werkstatt für Behinderte gebracht, damit sie dort handwerklich arbeiten können.

Lebensrisiko einer Behinderung von Allgemeinheit der Steuerzahler zu tragen

Das LSG hat ausgeführt, dass für einen Anspruch auf den Abschluss eines Versorgungsvertrages gegen die Landesverbände der Pflegekassen (Beklagte) die Erbringung von Pflegeleistungen für die Bewohner im Mittelpunkt des Einrichtungszwecks stehen muss. Wenn die soziale und berufliche Integration im Vordergrund stehe, bestehe kein Anspruch, da die stationäre Einrichtung dann kein Pflegeheim, sondern eine Einrichtung der Behindertenhilfe darstelle (§ 71 Abs. 4 SGB XI). Die Einordnung habe nicht allein aufgrund des eigenen Leistungsangebots der Einrichtung, sondern anhand einer Gesamtbewertung der institutionellen Zusammenarbeit mit der Behindertenwerkstatt zu erfolgen. Vollstationäre Pflege sei eine Pflege "rund um die Uhr", die regelmäßig auch ein Angebot für die Strukturierung des Tages einschließen müsse. Indem die Einrichtung die Aufnahme neuer Bewohner auch davon abhängig mache, dass sich diese im erwerbsfähigen Alter befänden, lasse sie erkennen, dass ihr vorrangiger Zweck, der Bedürfnislage ihrer Zielgruppe entsprechend, in der beruflichen und sozialen Integration liege. Bei dieser Zuordnung sei auch zu berücksichtigen, dass nach dem Willen des Gesetzgebers die Versichertengemeinschaft der Pflegeversicherten lediglich das gemeinsame Risiko der Altersgebrechlichkeit tragen solle, während das Lebensrisiko von Behinderung – bei bestehender Bedürftigkeit – durch die Allgemeinheit der Steuerzahler zu übernehmen sei.

Urteil vor allem für Finanzierung der Einrichtung von Bedeutung

Mit seinem Urteil hat das LSG eine Streitfrage entschieden, die seinen Angaben zufolge vor allem für die Finanzierung der klagenden Einrichtung von Bedeutung ist. An den Kosten einer vollstationären Einrichtung der Behindertenhilfe, in der die Teilhabe am Arbeitsleben und am Leben in der Gemeinschaft, die schulische Ausbildung oder die Erziehung behinderter Menschen im Vordergrund des Einrichtungszwecks stehen, hätten sich die Pflegekassen nach § 43a SGB XI lediglich mit 10% desjenigen Heimentgelts zu beteiligen, das zwischen der Einrichtung und den Trägern der Sozialhilfe nach § 75 Abs. 3 SGB XII vereinbart wird.