Genehmigungsfiktion im Krankenversicherungsrecht knüpft nicht an Entscheidungszugang bei Versichertem an

Die Genehmigungsfiktion im Krankenversicherungsrecht setzt voraus, dass die Krankenkasse nicht innerhalb der gesetzlichen Fristen entschieden hat. Dies geht aus einem Beschluss des Landessozialgerichts Bayern vom 25.04.2016 hervor. Die Entscheidung müsse aber nicht innerhalb der Frist dem Versicherten zugegangen sein, betonten die Richter (Az.: L 5 KR 121/16 B ER, BeckRS 2016, 68600).

Zeitpunkt des Fristablaufs unklar

Krankenkassen sollen über Leistungsanträge ihrer Versicherten in kurzer Bearbeitungszeit entscheiden. Um dieses Ziel durchzusetzen, hat der Gesetzgeber mit dem Patientenrechtegesetz den Kassen eine dreiwöchige Frist auferlegt. Ergeht in dieser Zeit keine Entscheidung, gilt der Antrag als genehmigt. Nur wenn der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) eingeschaltet wird, erweitert sich die Frist auf fünf Wochen. Unklar ist aber, wann diese Fristen abgelaufen sind, das heißt, ob die Entscheidung getroffen sein oder der Bescheid nachweislich fristgerecht zugegangen sein muss.

Antragsteller berief sich auf Genehmigungsfiktion

In einem Verfahren auf einstweiligen Rechtsschutz begehrte der Antragsteller die Versorgung mit einem für seine Erkrankung nicht zugelassenen Arzneimittel. Die Krankenversicherung hatte nach Einschaltung des MDK innerhalb von drei Wochen den Antrag abgelehnt und den Bescheid versendet. Der Postdienstleister hatte die Auslieferung eines Schreibens an den Versicherten zwei Tage darauf dokumentiert. Kurz darauf wandte sich der Antragsteller an einen Rechtsanwalt, der bei der Krankenversicherung um eine Entscheidung im Sinne des Antragstellers bat. Die Krankenversicherung versandte nunmehr den ablehnenden Bescheid auch an den Bevollmächtigten. Als er dort einging, war bereits ein Zeitraum von über fünf Wochen verstrichen. Daraufhin machte der Antragsteller das Eintreten einer Genehmigungsfiktion geltend, da die Krankenversicherung nicht rechtzeitig entschieden habe, der Bescheid sei dem Antragsteller nicht zugegangen und erstmals gegenüber dem Bevollmächtigten bekanntgegeben worden. Das Sozialgericht hat die Krankenversicherung verpflichtet, den Versicherten mit dem Medikament zu versorgen. Hiergegen hat die Krankenversicherung Beschwerde eingelegt.

Risiko zeitnaher Zustellung liegt nicht bei Krankenversicherung

Das LSG hat den Beschluss des SG jetzt aufgehoben und entschieden, dass der Kläger keinen Anspruch auf die Medikamentenversorgung habe. Insbesondere sei keine Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3 a SGB V eingetreten, da die Krankenversicherung rechtzeitig über den Antrag entschieden habe. Die Genehmigungsfiktion knüpfe an eine verspätete Entscheidung der Krankenversicherung an, nicht jedoch an den Zugang der Entscheidung beim Versicherten innerhalb der in § 13 Abs. 3 a SGB V genannten Fristen. Der Gesetzgeber habe der Krankenversicherung einen bestimmten Zeitraum für die Entscheidung über die Anträge der Versicherten eingeräumt, die nicht durch Postlaufzeiten verkürzt sei, sondern vollumfänglich für die Entscheidungsfindung zur Verfügung stehe. Die Genehmigungsfiktion trete nur ein, wenn die Krankenversicherung zu spät entscheidet. Das Risiko der zeitnahen Zustellung der Entscheidung trage die Krankenversicherung insoweit nicht.