Krankenkasse muss nach verschleppter Antragsbearbeitung Kosten für Psychotherapie übernehmen

Ein gesetzlich Versicherter hat Anspruch auf Erstattung der Kosten für eine selbst bezahlte psychotherapeutische Langzeittherapie, wenn er die Therapie aufgrund der Einschätzung seiner Therapeutin für erforderlich halten durfte und die Krankenkasse über einen entsprechenden Leistungsantrag nicht in angemessener Frist entschieden hat. Dies hat das Bundessozialgericht mit Urteil vom 08.03.2016 entschieden (Az.: B 1 KR 25/15 R).

Sachverhalt

Die beklagte Krankenkasse lehnte den Antrag des Klägers auf Übernahme der Kosten für 25 Sitzungen psychotherapeutische Leistungen als Langzeittherapie erst nach knapp sechs Wochen ab, ohne ihn über die Einholung eines Gutachtens zu informieren. Der Kläger verschaffte sich die Leistung für 2.200 Euro selbst und verlangte Erstattung, die ihm die Vorinstanzen zuerkannten. Die Beklagte legte Revision ein.

BSG: Erstattungsantrag des Klägers ist als genehmigt anzusehen

Das Bundessozialgericht hat die Revision der Beklagten zurückgewiesen. Der Kläger habe Anspruch auf Erstattung von 2.200 Euro. Sein nach dem 25.02.2013 gestellter, nicht auf eine Geldleistung oder medizinische Reha gerichteter bestimmter Antrag gelte als genehmigt. Der Kläger habe die begehrte Therapie, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegt, aufgrund der Einschätzung seiner Therapeutin für erforderlich halten dürfen. Die Beklagte habe über den Antrag nicht binnen dreier Wochen entschieden, ohne hierfür Gründe mitzuteilen.

Leistung war im Zeitpunkt der Beschaffung noch erforderlich

Die Leistung sei auch im Zeitpunkt der Beschaffung noch erforderlich gewesen. Denn der Kläger habe Art und Umfang der fingierten Genehmigung beachtet. Diese habe sich bei Beschaffung nicht erledigt, wie es etwa bei einer ärztlichen Feststellung einer Gesundung möglich gewesen wäre. Die Beklagte habe die Genehmigung auch nicht zurückgenommen, was beim Fehlen von Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion denkbar wäre, indem sie die Leistung verspätet abgelehnt hätte. Durch die Selbstbeschaffung seien dem Kläger 2.200 Euro Kosten entstanden, die nun zu ersetzen seien.