Gesetzliche Krankenkassen müssen für behandlungsbezogene Hilfsmittel nur bei GBA-Empfehlung der Behandlungsmethode zahlen

Die gesetzlichen Krankenkassen müssen Kosten für behandlungsbezogene Hilfsmittel erst übernehmen, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) die Behandlungsmethode positiv bewertet hat. Eine GBA-Empfehlung ist auch dann erforderlich, wenn neuartige Hilfsmittel zu einer wesentlichen Änderung oder Erweiterung bereits anerkannter oder zugelassener Methoden führen. Ebenso können Hersteller solcher Hilfsmittel vom GKV-Spitzenverband ohne GBA-Empfehlung nicht verlangen, dass ihr Hilfsmittel in das Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen wird. Dies hat das Bundessozialgericht mit Urteilen vom 08.07.2015 entschieden (Az.: B 3 KR 6/14 R und B 3 KR 5/14 R).

Aktive Bewegungsschiene mangels GBA-Empfehlung nicht in Hilfsmittelverzeichnis aufzunehmen

In dem Verfahren B 3 KR 6/14 R verlangte ein Hersteller von Hilfsmitteln die Aufnahme einer aktiven Bewegungsschiene zur selbstständigen Durchführung der Therapie durch den Patienten in das Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbandes. Die Revision des Verbandes hatte hier Erfolg. Das BSG hat die Entscheidung der Vorinstanz aufgehoben und die Sache zurückverwiesen. Die Überlassung einer solchen aktiven Bewegungsschiene sei sowohl im Vergleich zu herkömmlicher physikalischer Behandlung durch Physiotherapeuten als auch im Vergleich zu den im Hilfsmittelverzeichnis bereits gelisteten, mit einem Motor betriebenen passiven Bewegungsschienen jeweils als "neue", bisher nicht vom GBA anerkannte oder zugelassene Behandlungsmethode anzusehen. Denn der therapeutische Nutzen sowie mögliche Risiken und Aspekte der Wirtschaftlichkeit unterschieden sich bei diesen Methoden jeweils wesentlich. Deshalb müsse der GKV-Spitzenverband vor einer abschließenden Entscheidung die Durchführung eines entsprechenden Methoden-Bewertungsverfahrens bei dem GBA beantragen, dessen Entscheidung vorgreiflich sei. 

Mangels GBA-Empfehlung kein Anspruch auf Kostenübernahme für CGMS-Blutzuckermessgerät

In dem Verfahren B 3 KR 5/14 R begehrte die Klägerin, die an Diabetes mellitus Typ I leidet, von ihrer Krankenkasse die Erstattung der Kosten für die Anschaffung eines "Continuous Glucosemonitoring Systems (CGMS)" zur kontinuierlichen Blutzuckermessung. Die Vorinstanzen verneinten einen Erstattungsanspruch, weil es sich nicht um ein Hilfsmittel, sondern um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode handele, für die noch keine Empfehlung des GBA vorliege. Dagegen legte die Klägerin Revision ein. Das BSG hat die Revision zurückgewiesen. Die kontinuierliche Messung des Zuckergehalts im Unterhautfettgewebe unterscheide sich im Hinblick auf die diagnostische Wirkungsweise sowie mögliche Risiken und Aspekte der Wirtschaftlichkeit erheblich von der herkömmlichen Blutzuckermessung und stelle daher eine "neue", bisher nicht anerkannte Untersuchungsmethode dar. Solange der GBA hierzu keine positive Empfehlung abgegeben habe, bestehe kein Anspruch auf Versorgung mit den Hilfsmitteln, die für die kontinuierliche Blutzuckerbestimmung erforderlich seien.