Fremdkassenzahlungsausgleich bei Überschreitung des Behandlungsbedarfs auf Basis quotierter Preise zu berechnen

Lassen sich gesetzlich Krankenversicherte von einem Arzt außerhalb des Bezirks der für ihren Wohnort zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung behandeln, findet zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen ein Zahlungsausgleich statt (Fremdkassenzahlungsausgleich, FKZ). Das Bundessozialgericht hat entschieden, dass dieser auf der Basis quotierter Preise zu berechnen ist, wenn die innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) abgerechneten Leistungen insgesamt den vereinbarten Behandlungsbedarf übersteigen. Die entsprechende Regelung in der FKZ-Richtlinie der Kassenärztlichen Bundesvereinigung sei nicht zu beanstanden (Urteil vom 15.06.2016, Az.: B 6 KA 27/15 R).

Richtlinie der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zum Fremdkassenzahlungsausgleich

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KÄBV) hat eine Richtlinie erlassen, die den Zahlungsausgleich zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen (KÄV) für Fälle regelt, in denen Versicherte eine ärztliche Behandlung bei einem Arzt mit Sitz außerhalb des Bezirks der für ihren Wohnort zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung in Anspruch nehmen: die "Richtlinie der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zur Durchführung des bundeseinheitlichen Zahlungsausgleichsverfahrens (Fremdkassenzahlungsausgleich) mit den Kassenärztlichen Vereinigungen" (FKZ-RL). Hintergrund dieser Richtlinie ist der Umstand, dass die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV), die von den Krankenkassen an die Kassenärztlichen Vereinigungen zur Verteilung an die einzelnen Ärzte gezahlt wird, nach der Zahl der Versicherten mit Wohnort im Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung (Wohnort-KV) berechnet wird. Der Vertragsarzt erhält seine Vergütung dagegen von der für seinen Vertragsarztsitz zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung (Leistungserbringer-KV).

Kassenärztliche Vereinigungen beanstanden Quotierungsregelung bei Überschreitung des Behandlungsbedarfs

Die Klägerinnen, Kassenärztliche Vereinigungen, beanstandeten eine Regelung der FKZ-RL, die für den Fall einer Überschreitung des Behandlungsbedarfs, der für die Berechnung der MGV maßgebend ist, eine Quotierung bei der Berechnung des Fremdkassenzahlungsausgleichs vorsieht. Zur Berechnung dieser Quote wird ermittelt, wie hoch der Anteil der abgerechneten ärztlichen Leistungen insgesamt - also einschließlich der Fremdkassenfälle - ist, der den vereinbarten Behandlungsbedarf überschreitet. Entsprechend dieser Quote wird der auf der Grundlage der Preise nach der regionalen Euro-Gebührenordnung berechnete Fremdkassenzahlungsausgleich reduziert. Das SG wies die gegen diese Quotierungsregelung gerichteten Klagen ab. Mit ihrer Sprungrevision machten die Klägerinnen eine unzulässige Rückwirkung der Quotierungsregelung geltend. Außerdem verstoße diese gegen die gesetzlichen Vorgaben zum Fremdkassenzahlungsausgleich, die eine Quotierung für den Fall der Überschreitung des vereinbarten Behandlungsbedarfs nicht vorsähen. Maßgebend für die Berechnung des Fremdkassenzahlungsausgleichs könnten nur die unquotierten Preise nach der regionalen Euro-Gebührenordnung sein.

BSG: Quotierung notwendige Folge begrenzter Gesamtvergütung

Das BSG hat die Revisionen zurückgewiesen. Zwar seien die unmittelbar gegen die Regelung aus der FKZ-RL gerichteten Feststellungsklagen zulässig, aber unbegründet. Die Quotierung sei notwendige Folge der Begrenzung der mit befreiender Wirkung von den Krankenkassen an die Kassenärztlichen Vereinigungen zu zahlenden Gesamtvergütung, weil im Rahmen des Fremdkassenzahlungsausgleichs nur die tatsächlich zur Verfügung stehenden Mittel umverteilt werden können. Der Einwand der Klägerinnen, § 75 Abs. 7a SGB V in Verbindung mit § 87a Abs. 3a SGB V regele eine Ausnahme von dem Grundsatz, dass der Fremdkassenzahlungsausgleich keinen Einfluss auf die Höhe der Gesamtvergütung habe, treffe zwar zu. Wie bereits das SG zutreffend dargelegt habe, betreffe diese Ausnahmeregelung aber nur den Fall, dass in verschiedenen KÄV-Bezirken unterschiedliche regionale Euro-Gebührenordnungen gelten. Hingegen könne den Vorschriften nicht entnommen werden, dass der Fremdkassenzahlungsausgleich unabhängig von der Menge der abgerechneten Leistungen unquotiert zu erfolgen hätte.

Klägerinnen können sich hier mangels Grundrechtsträgerschaft nicht auf unzulässige Rückwirkung berufen

Der Umstand, dass die für 2009 geltende Fassung der FKZ-RL erst im Januar 2010 beschlossen worden ist, führt laut BSG auch nicht unter dem Aspekt einer unzulässigen Rückwirkung zu einer Beeinträchtigung von Rechten der Klägerinnen. Diesen stünden im vorliegenden Zusammenhang Grundrechte, aus deren Schutzfunktion das BVerfG seine Dogmatik zur Begrenzung der Rückwirkung von Normen entwickelt hat, nicht zu. Im Übrigen wäre die durch die Fassung 1.05 rückwirkend ersetzte Fassung 1.04 - wenn sie den Inhalt hätte, den die Klägerinnen ihr zuschrieben (Ausschluss der Quotierung im Fremdkassenzahlungsausgleich) - von Anfang an unwirksam gewesen, weil sie gegen die höherrangigen gesetzlichen Vorgaben verstoßen hätte.