Kein Arzthonorar ohne Nachweis der Patienteneinwilligung

SGB V §§ 75, 106a; BGB §§ 630d, 630e, 1901a Bei einer angeordneten Betreuung bedarf der Behandlungsvertrag der Zustimmung des Betreuers. Fehlt es an einem Nachweis hierfür, können die Leistungen sachlich-rechnerisch berichtigt werden. (Leitsatz des Gerichts) SG Marburg, Urteil vom 28.10.2015 - S 12 KA 33/15, BeckRS 2016, 65678

Anmerkung von 
Rechtsanwalt Dr. Ole Ziegler, Plagemann Rechtsanwälte Partnerschaft mbB, Frankfurt am Main

Aus beck-fachdienst Sozialversicherungsrecht 12/2016 vom 10.6.2016

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Sachverhalt

Die Parteien streiten über die sachlich-rechnerische Berichtigung vertragszahnärztlichen Honorars. Der Klägerin, einer zahnärztlichen Gemeinschaftspraxis, gehört ein Zahnarzt an, der eine in einem Pflegeheim aufgenommene Dame zahnärztlich behandelte. Für die zahnärztliche Behandlung übersandte die Klägerin der Dame eine Eigenanteilsrechnung und rechnete die verbleibenden Behandlungskosten gegenüber der Kassenzahnärztlichen Vereinigung, der Beklagten ab.

Wenige Monate später wendete sich der Sohn der Patientin an die Beklagte, und teilte mit, er sei anlässlich des Besuchs bei seiner Mutter im Pflegeheim auf einen ihm bis dahin unbekannten Herren gestoßen. Dieser habe sich ihm als behandelnder Zahnarzt vorgestellt und ihn im Nachhinein über die Behandlung seiner Mutter informiert. Ferner teilte der Sohn der Beklagten mit, seine Mutter sei nicht mehr rechts- und geschäftsfähig, er sei Betreuer und ihm obliege die Besorgung aller Rechtsgeschäfte sowie die Gesundheitsfürsorge. Er sei nicht über den angeblichen Behandlungsbedarf informiert worden. Er habe der Behandlung weder zugestimmt noch diese genehmigt.

Demgegenüber beruft sich die Klägerin auf einen Eintrag in der Behandlungsdokumentation, welcher die mündliche Zustimmung des Betreuers belege. Diese Eintragung könne durch Zeugeneinvernahme bestätigt werden. Mit angefochtenem Bescheid berichtigte die Beklagte die Honorar-Berechnung um die gesamten für die Patientin in Rechnung gestellten Leistungen. Dagegen legte die Klägerin (erfolglos) Widerspruch ein und erhob Klage.

Entscheidung

Das SG weist die Klage als unbegründet zurück. Der angefochtene Berichtigungsbescheid sei weder formell noch materiell-rechtlich zu beanstanden.

Zwischen der Klägerin und der im Pflegeheim befindlichen Dame sei kein wirksamer Behandlungsvertrag zustande gekommen. Aufgrund der angeordneten Betreuung habe es einer Zustimmung des Betreuers bedurft. Diese sei nicht belegt. Insbesondere sei der von der Klägerin vorgelegte Auszug aus der Behandlungsdokumentation „völlig unbestimmt und ungenau“. Ferner habe der Betreuer nachvollziehbar dargelegt, dass er weder gefragt worden sei noch der Behandlung in irgendeiner Weise zugestimmt habe. Die Patientin sei einwilligungsunfähig gewesen, so dass die Einwilligung eines hierzu Berechtigten hätte eingeholt werden müssen, soweit nicht eine Patientenverfügung gem. § 1901a Abs. 1 Satz 1 BGB die Maßnahme gestatte oder untersage. Die Wirksamkeit einer Einwilligung setze voraus, dass der Patient oder der zur Einwilligung Berechtigte vor der Einwilligung nach Maßgabe von § 630e BGB aufgeklärt worden sei, § 630d Abs. 1 Satz 1 und 2, Abs. 2 BGB. Daher reiche es nicht aus, wenn lediglich ganz allgemein eine Einwilligung vermerkt werde, ohne dass daraus hervorgehe, für welche Maßnahmen die Einwilligung erteilt wurde. Daher komme dem Eintrag in der Behandlungsdokumentation „keinerlei Beweiswert“ zu. Die erbrachten Leistungen waren deshalb nicht abrechenbar und das bereits ausgezahlte Honorar gem. § 106a SGB V zurückzufordern.

Praxishinweis

Die Entscheidung des SG Marburg überzeugt nicht:

1. Wie die Inbezugnahme von §§ 630d, 630e BGB belegt, geht das SG Marburg von der Notwendigkeit einer Einwilligung in Behandlungsmaßnahmen aus. Dabei handelt es sich aber um keine rechtsgeschäftliche Kategorie, sondern um die Frage eines Rechtfertigungsgrundes für den grundsätzlich eine tatbestandsmäßige Körperverletzung darstellenden ärztlichen Heileingriff. Daher ist für die Einwilligung auch nicht etwa Geschäftsfähigkeit Voraussetzung, sondern nach der arzthaftungsrechtlichen Rechtsprechung des BGH die Einsichtsfähigkeit des Patienten (BGH, MedR 2008, 289; Kreße, MedR 2015, 91, 94; Bichler, GesR 2014, 208). Dies belegt, dass es im Ergebnis bei der Einwilligung um das Selbstbestimmungsrecht des Patienten geht (Art. 2 Abs. 1 GG i.V.m. Art. 1 Abs. 1 GG). Mit dem rechtsgeschäftlich zu bewertenden Zustandekommen eines Behandlungsvertrages hat dies dogmatisch nichts zu tun und schon gar nicht mit dem Inhalt der Gebührenordnungsposition.

2. Das SG Marburg überspannt die Anforderungen an eine ordnungsgemäße Dokumentation, wenn es meint, es reiche für zahnmedizinische Maßnahmen nicht aus, dass eine Einwilligung vermerkt wird, ohne dass daraus hervorgeht, für welche Maßnahmen die Einwilligung erteilt werden soll. Es wäre Aufgabe des SG gewesen, eine etwaig ungenaue Dokumentation der Einwilligung zum Anlass zu nehmen, den angebotenen Zeugen einzuvernehmen. Im Zusammenhang mit der Aufklärung des Patienten hat der BGH entschieden, dass es gar nicht auf die Dokumentation ankommt. Dem Behandelnden darf die Möglichkeit den Beweis eines Aufklärungsgesprächs auch bei Fehlen jeglicher Dokumentation zu führen, nicht verwehrt werden (vgl. BGH, NJW 2014, 1527).

3. Auch wenn man im Ergebnis den Abschluss eines Behandlungsvertrages (nach der gebotenen Zeugeneinvernahme) verneint, kommt möglicherweise ein Aufwendungsersatzanspruch nach den Grundsätzen der Geschäftsführung ohne Auftrag, § 683 Satz 1 BGB i.V.m. § 670 BGB in Betracht. Vorliegend ist aber streitig, ob die seitens des Vertragszahnarztes geleistete Behandlungsmaßnahme von der Klägerin bzw. deren Betreuer gewollt ist, wenngleich sie dem mutmaßlichen Interesse der Patienten entsprochen haben könnte. Bei einem derartigen Auseinanderfallen von Interesse und Willen des Geschäftsherren (hier: der Patientin) scheidet nach der überwiegenden Auffassung allerdings ein Rückgriff auf § 683 BGB aus. Denn im Fall der zwar vernünftigen, also interessengemäßen, aber nicht gewollten Geschäftsbesorgung sei der Geschäftsherr auch nach dem gesetzgeberischen Willen vor aufgedrängter Geschäftsbesorgung zu schützen (MüKoBGB/Seiler, 6. Aufl. 2012, § 683 BGB, Rn. 13). Ausführungen dazu finden sich in der Entscheidung des SG Marburg nicht.

4. Ebenfalls keine Erwähnung findet, dass sich ein Anspruch der Klägerin auf zahnärztliches Honorar wegen Leistungskondiktion bei aufgedrängter Bereicherung ergeben könnte, § 812 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 BGB. Die Patientin hat durch eine Leistung der Klägerin etwas erlangt (und zwar eine zahnärztliche Behandlungsleistung, ohne dass dafür ein rechtlicher Grund in Gestalt eines Behandlungsvertrags bestand). Daher könnte die Klägerin einen auf Wertersatz gerichteten Anspruch haben. Um den Empfänger derartiger, aufgedrängter Leistungen zu schützen, wird in der Literatur vorgeschlagen, diesem die Einrede der Entreicherung gem. § 818 Abs. 3 BGB zuzugestehen, wenn ihm die Leistung keinen persönlichen Nutzen bringt (vgl. MüKoBGB/Schwab, 6. Aufl., § 818, Rn. 204 zur Aufwendungskondiktion). Für die Patienten war die zahnärztliche Behandlung wohl brauchbar.

Eine weitere Grenze zieht allerdings die Bestimmung des § 814 BGB. Danach ist ein bereicherungsrechtlicher Anspruch ausgeschlossen, wenn der Leistende bewusst in Kenntnis der fehlenden Verpflichtung zur Leistung leistet.

Wie sich aus dem Prozessvortrag der Klägerin ergibt, ist sie davon ausgegangen, es liege eine Einwilligung für die Erbringung der zahnmedizinischen Maßnahmen vor. Die Anforderungen an die Kenntnis der fehlenden Leistungsverpflichtung sind sehr hoch. Nur positive Kenntnis rechtfertigt einen Anspruchsausschluss nach § 814 BGB. Die konsequente Anwendung bereicherungsrechtlicher Grundsätze hätte daher dazu führen müssen, der Klage stattzugeben. Dies umso mehr als die für die kassenzahnärztliche Abrechnung maßgebliche Gebührenordnung (Bema-Z) den Vergütungsanspruch nicht mit bestimmten Aufforderungen an Aufklärung und Einwilligung in die Zahnbehandlung verknüpft.