Erstattungsfähigkeit der Kosten für Hörgerät in privater Krankenversicherung

MB/KK 2009 § 5 II Die Aufwendungen für ein Hilfsmittel übersteigen das medizinisch notwendige Maß im Sinne von § 5 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 2009, wenn einerseits das Hilfsmittel zusätzliche, nicht benötigte Funktionen oder Ausstattungsmerkmale aufweist, und andererseits zugleich preiswertere, den notwendigen medizinischen Anforderungen für den jeweiligen Versicherungsnehmer entsprechende Hilfsmittel ohne diese zusätzlichen Funktionen oder Ausstattungsmerkmale zur Verfügung stehen. Dies hat der Bundesgerichtshof entschieden. BGH, Urteil vom 22.04.2015 - IV ZR 419/13 (LG München I), BeckRS 2015, 08534

Anmerkung von
Rechtsanwalt Holger Grams, Fachanwalt für Versicherungsrecht, München

Aus beck-fachdienst Versicherungsrecht 11/2015 vom 28.05.2015

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Sachverhalt

Die Klägerin verlangt von der Beklagten aus einer privaten Krankheitskostenversicherung die Erstattung der Kosten für die Anschaffung eines Hörgeräts. Die Parteien streiten über den Umfang der Erstattungspflicht. Dem Versicherungsvertrag liegen die Rahmenbedingungen 2009 (RB/KK 2009, die im Wesentlichen mit den Musterbedingungen MB/KK 2009 übereinstimmen) und die Tarifbedingungen 2009 (TB/KK 2009) der Beklagten zugrunde. Die Beklagte ist der Auffassung, dass das von der Klägerin erworbene Hörgerät medizinisch nicht notwendig ist, weil es zahlreiche im Fall der Klägerin medizinisch nicht gebotene Ausstattungsmerkmale aufweist. Sie erstattete lediglich die Kosten für ein nach Ansicht der Beklagten ausreichendes Alternativmodell in Höhe von 1.500 EUR.

Mit der Klage fordert die Klägerin den Differenzbetrag von weiteren 1.583 EUR. Die Vorinstanzen gaben der Klage statt. Auf die Revision der Beklagten wurde das Berufungsurteil aufgehoben und die Sache zurückverwiesen.

Rechtliche Wertung

Das Leistungskürzungsrecht des Versicherers wegen Übermaßbehandlung gemäß § 5 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 2009 erstrecke sich nach seinem Wortlaut auf Heilbehandlungen und sonstige Maßnahmen, führt der BGH aus. Eine Heilbehandlung (ärztliche Tätigkeit zur Heilung, Besserung oder auch Linderung einer Krankheit) liege bei Verschreibung eines Hörgeräts, das nur dem Ausgleich eines körperlichen Defizits diene, nicht vor. Der Begriff der sonstigen «Maßnahme» sei für einen durchschnittlichen Versicherungsnehmer unter Berücksichtigung von § 1 Abs. 1 MB/KK 2009, in dem von «Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen» die Rede sei, dahingehend zu verstehen, dass unter dem Oberbegriff sonstige Leistungen oder sonstige Maßnahmen alle Leistungen zusammengefasst seien, die nicht unter den Begriff der Heilbehandlung fallen. Damit würden von «sonstigen Maßnahmen» in § 5 Abs. 2 MB/KK 2009 auch Aufwendungen für Hilfsmittel umfasst.

Dies erschließe sich auch aus dem für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbaren Sinn und Zweck der Regelung, dass der Versicherer sich vor einer unnötigen Kostenbelastung durch aus medizinischer Sicht nicht notwendige «Maßnahmen» schützen wolle. Dies gelte auch für Hilfsmittel, bei denen die Gefahr einer Überversorgung, der die Regelung erkennbar vorbeugen wolle, gerade dann bestehe, wenn die Auswahl des konkreten Hilfsmittels von einer Willensentscheidung des Versicherungsnehmers abhängt.

Die Aufwendungen für ein vom Arzt verordnetes und vom Versicherungsnehmer erworbenes Hilfsmittel überstiegen das medizinisch notwendige Maß im Sinne von § 5 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 2009 dann, wenn einerseits das Hilfsmittel zusätzliche, nicht benötigte Funktionen oder Ausstattungsmerkmale aufweise, und andererseits zugleich preiswertere, den notwendigen medizinischen Anforderungen für den jeweiligen Versicherungsnehmer entsprechende Hilfsmittel ohne diese zusätzlichen Funktionen oder Ausstattungsmerkmale zur Verfügung stünden. Eine Übermaßversorgung liege nicht nur dann vor, wenn das erworbene Hörgerät im Schwerpunkt mehr als die Ersatzfunktion leiste.

Der Versicherer müsse darlegen und beweisen, dass bei einem an sich notwendigen Hilfsmittel bestimmte Funktionen oder Ausstattungsmerkmale medizinisch nicht notwendig sind. Weiter müsse er darlegen und beweisen, dass ein Hilfsmittel ohne diese Ausstattungsmerkmale oder Funktionen, welches ebenfalls - gemessen an den Bedürfnissen des Versicherungsnehmers - das medizinisch notwendige Maß erfüllt, zu einem niedrigeren Preis auf dem Markt erhältlich war. Dieser niedrigere Preis, für den ein den medizinischen Notwendigkeiten genügendes Hilfsmittel ohne die nicht benötigten zusätzlichen Ausstattungsmerkmale hätte erworben werden können, stelle dann den angemessenen Betrag dar, auf den der Versicherer seine Leistung in diesem Falle kürzen könne.

Die Beklagte habe das Vorliegen einer Übermaßversorgung schlüssig vorgetragen. Das Berufungsgericht habe deshalb ihrer Behauptung nachgehen müssen, dass Hörgeräte, die das medizinisch notwendige Maß im Falle der Klägerin erfüllen, zur Zeit der Anschaffung für bis zu 1.500 EUR hätten erworben werden können. Die Benennung mehrerer konkreter Alternativgeräte mit der Angabe, dass diese für bis zu 1.500 EUR erhältlich seien, sei insofern ausreichend. Es habe keine Notwendigkeit bestanden, exakte Preise für diese Geräte zu benennen, weil nur der 1.500 EUR übersteigende Betrag im Streit stehe.

Praxishinweis

Die Entscheidung enthält eine hilfreiche Klarstellung zur Reichweite des Begriffs der «sonstigen Maßnahmen».

Für Heilbehandlungsmaßnahmen hatte der BGH bereits Ausführungen zur Darlegungs- und Beweislast gemacht, die auch bei «sonstigen Maßnahmen» gelten (Urteil vom 12.03.2003 – IV ZR 278/01, NJW 2003, 1596, zu § 5 MB/KK 76).